１．お名前

２．お名前（ふりがな）

３．メールアドレス

４．電話番号

５．ご住所　　新潟県（魚沼市内）新潟県（魚沼市外）北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

６．ご年齢 　19歳以下20〜24歳25〜29歳30〜34歳35〜39歳40〜44歳45〜49歳50〜54歳55〜59歳60〜64歳65〜69歳70歳以上

７．性別　　男性女性

８．目的地　　未定北海道地方東北地方関東地方中部地方近畿地方中国地方四国地方九州・沖縄海外

９．出発日　　010203040506070809101112未定月12345678910111213141516171819202122232425262728293031未定日

10．参加人数　　大人0123456人以上 子供0123456人以上 幼児0123456人以上
「子供」・・ご旅行帰着日に小学生のお子様
「幼児」・・ご旅行帰着日に３歳～未就学のお子様

11．ご希望部屋数　　１部屋２部屋３部屋４部屋５部屋以上

12．ご予算（お一人様あたり）　　10,000円以下10,001〜20,000円20,001〜30,000円30,001〜40,000円40,001〜50,000円50,000円以上

13．旅行形態　　家族夫婦新婚旅行カップル友達ひとり旅社員旅行団体旅行出張その他

ご要望